[별지 제6호서식]
문 화 유 산 자 료 기 증 원
기 증 자 인적사항	성 명 (상호)				생년월일 (사업자등록번호)
	주 소				전 화 (Fax)
기증 사유
기 증 자 료 목 록
명 칭			수 량	출 처			비 고
1.「고흥군 분청문화박물관 유물 수집 및 관리 조례」제5조에 따라 위의 자료를 전남 고흥군 분청문화박물관에 정히 기증합니다. 2. 위 기증 자료는 본인의 소유임을 확인하며 기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 자료의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다. 3. 또한, 위 자료에 대해 미확인 자료로 판명될 경우 반환할 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
고흥군 분청문화박물관 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]